Universitat de València > Licenciatura de medicina > Textos de José L. Fresquet

6. La medicina contemporánea (siglos XIX y XX): La patología y la clínica


6.2. La mentalidad anatomoclínica y la patología celular

En temas anteriores hemos visto la importancia que tuvo para Morgagni la lesión anatómica. Sin embargo, éste todavía la subordinaba a los síntomas observados en vida del enfermo. El cambio se produjo a comienzos del siglo XIX en el París poseterior a la Revolución Francesa.

Fue Xavier Bichat (1771-1802) el que formuló en 1801 el programa anatomoclínico. Señaló que la medicina alcanzaría rigurosidad científica cuando se estableciera una relación entre la observación clínica de los enfermos y las lesiones anatómicas que la autopsia descubre después de la muerte.

Los síntomas, según Bichat, debían subordinarse a las lesiones, que eran el fundamento de la ciencia y la práctica médicas. A este cambio se le ha llamado "giro copernicano de la lesión anatómica".

Bichat fue nombrado médico del Hôtel-Dieu. Realizó seiscientas autopsias en pocos meses. Debido al ritmo frenético de su actividad, su salud se resintió pronto. Tuvo una hemoptisis, sufrió una caída en las escaleras del hospital el 6 de julio de 1802, muriéndo dos semanas más tarde. Como dijo Corvisart "nadie, en tan poco tiempo, ha hecho tantas cosas ni tan bien".

Xvier Bichat
Escutura dedicada a Xavier Bichat en la Faculté de Médecine, de Paris.

El centro de la escuela anatomoclínica estuvo en el Hospital de la Charité, bajo el magisterio de Jean Nicolas Corvisart (1755-1821). Fue nombrado profesor de clínica médica, puesto que fue especialmente creado para él en este Hospital. En 1795 llegó a ser profesor de la École de Santé y, poco tiempo después, en 1797, en el Collège de France. Por las mañanas enseñaba y por las tardes pasaba consulta. También se ocupaba de la revista Journal de médecine, chirurgie et pharmacie.

Corvisart
Retrato de Corvisart. Copia de François Gérard.
Museo de Versalles.

Corvisart estuvo muy influido por Bichat a pesar de tener dieciséis años más. Aceptó plenamente su programa anatomoclínico. Sin embargo, fue un gran enemigo del vitalismo, convicción que en él estuvo ligada a un profundo anticlericalismo de origen volteriano. Llevó el escepticismo tanto a la fundamentación de la patología como de la terapéutica.

En su obra Essai sur les maladies et les lésions organiques du cœur et des gros vaisseaux (1806) recuerda una vieja idea suya: componer “una obra análoga a la de Morgagni, pero de sentido inverso, que tendría como título: De sedibus et causis morborum per signa diagnostica investigatis et per anatomen indagatis. Más para tal obra –concluye– haría falta, por lo menos otro Morgagni”. Como afirma Laín, Bichat había afirmado la primacía patológica y nosográfica de la lesión; Corvisart aspiró a conocer los signos ciertos y constantes en cuya virtud llegó a ser clínicamente efectiva esa primacía. Por tres caminos llevó a cabo su intento:

-cultivó la exploración clínica tradicional,
-reelaboró personalmente el inventum novo de Auenbrugger -como luego veremos-
-e ideó un nuevo método exploratorio

Su tratado sobre las enfermedades del corazón quedó como modelo de investigación anatomoclínica sistemática y rigurosa. Abrió el camino a una nueva semiología basada en signos que permitían conocer de forma objetiva las lesiones junto a la cama del enfermo. Siempre trató de inculcar a sus discípulos que adiestraran bien sus sentidos. Entre éstos destacaron René Laennec, Guillaume Dupuytren, Georges Cuvier y Pierre Bretonneau.

Tradujo la clásica obra de Leopold Auenbrugger Inventum novum sobre la percusión, contribuyendo a la adopción de esta técnica de diagnóstico. Añadió notas y comentarios tan amplios que constituyen un auténtico tratado (1898). También se debe a Corvisart la auscultación del corazón poniendo la oreja muy cerca del pecho. Se trata de un antecedente muy próximo a la auscultación inmediata.

En cuanto Napoleón fue emperador fue nombrado primer médico de la corte.

El prototipo de los signos anatomopatológicos fue la auscultación del tórax ideada por René T. Laennec (1781-1826). Convirtió la auscultación en una técnica para recoger signos lesionales. Para escuchar mejor los ruídos utilizó un rollo de papel fuertemente apretado; uno de los extremos lo situaba en la zona precordial. Podía escuchar así mejor los sonidos que aplicando la oreja directamente. Sustituyó después el rollo por un cilindro de madera con un conducto interno y una pieza en forma de embudo. Le dio el nombre de estetoscopio (del griego esteto (pecho) y escop (ver), puesto que permitía "ver" indirectamente las lesiones torácicas internas ocultas a los ojos del clínico. Escribió el libro De l'auscultation médiate (1819). El estetoscopio se convirtió en el instrumento más representativo de la profesión médica y pronto se perfeccionó desde el punto de vista técnico.

Laennec relacionó dos tipos de hechos: las lesiones anatómicas peculiares de las diferentes enfermedades pulmonares y cardíacas, por un lado, con los sonidos auscultatorios que corresponden a cada una de ellas. El conjunto de resultados a los que llegó constituye el cuadro de signos auscultatorios que continúa formando parte de la semiología actual.

laennec
Laennec auscultando a un niño con su estetoscopio

A pesar de ser discípulo de Corvisart, nunca se entendió bien con él. Laennec era contrarevolucionario y profundamente católico. Esta ideología le valió impopularidad entre sus colegas y los estudiantes, que eran en su mayor parte liberales.

Podemos mencionar también la labor del colega de Laennec, Gaspar Laurent Bayle (1774-1816). Sustituyó el nombre de tisis pulmonar por el de tuberculosis pulmonar, basándose en las lesiones que había observado en más de un millar de autopsias que practicó. El programa de Bichat fue llevado a las últimas consecuencias por Pierre Alexandre Louis (1787-1872). Éste entendió la conversión del saber médico en una ciencia exacta. El único método que admitía era la observación y se oponía a la formulación de hipótesis, reduciendo las leyes científicas a "hechos generales". Para él éstos eran la reunión de hechos particulares que habían sido aislados, comparados y clasificados. Convirtió la estadística en fundamento de la ciencia médica. Con su "método numérico" consiguió importantes resultados sobre la tuberculosis pulmonar, la fiebre tifoidea, etc., aunque el más espectacular fue demostrar que la sangría era ineficaz en los procesos inflamatorios.

La medicina anatomoclínica se extendió por todas partes. En la segunda mitad del siglo XIX culminó con la obra de Jean Marie Charcot (1852-1893), que contribuyó con su semiología neurológica. La Universidad de París le creó la primera cátedra de neurología clínica en 1882. Sus Leçons sur les maladies du système nerveux (1872-1887) fue uno de los libros más difundidos de la época. Se ajustó al método anatomoclínico, aunque incorporando ya la patología celular de Virchow.

La mentalidad anatomoclínica se introdujo en Inglaterra en el St. Guy's Hospitala través de Richard Bright, Thomas Hodkin y Thomas Addison. El primero de ellos distinguió entre las hidropesías y los edemas de origen renal y los de origen cardíaco; describió tres formas básicas de lesiones del riñón, que sirvieron de punto de partida para hablar después de nefritis, nefrosis y nefroesclerosis; por último, convirtió la albuminuria en el primer signo clínico de lesión.

En el mundo germánico la medicina anatomoclínica prendió fuertemente en la llamada Nueva Escuela Vienesa. Uno de los nombres más importantes fue el de Karl Rokitansky, que se opuso a cualquier cosa que oliera a especulación. Tras dieciseis mil autopsias publicó su Handbuch der pathologischen Anatomie (1842-1846). Otro fue Joseph Skoda, quien interpretó los sonidos auscultatorios mediante la acústica científica. En cambio en lo que se refiere al tratamiento fue nihilista; se despreocupaba del tratamiento de sus pacientes.

Se fue creando una nueva nosología basada en datos anatomopatológicos.Ya hemos visto el ejemplo del cambio de "tisis" por la denominación "tuberculosis pulmonar", basada en las lesiones peculiares y constantes que había observado Bayle en un millar de autopsias. Lo mismo podemos decir de la obra desarrollada por Bright en Inglaterra. Se crea, por tanto, una nosología anatomoclínica.

Desde mediados del siglo XIX se logró la aspiración de una semiología anatomoclínica: ver directamente las lesiones ocultas. Esto fue posible, en parte, gracias a la endoscopia, que inauguró la invención del oftalmoscopio por el físico y fisiólogo alemán Hermann L.F. Helmholtz. Pronto siguieron el laringoscopio, por Manuel García (1855), el rinoscpio, por Johann N. Czermak (1860). El uso médico de los rayos X, descubiertos por Roentgen (1895), fue el comienzo de la introducción de una serie de técnicas físicas como la ecografía, la tomografía axial computerizada, la resonancia magnética, etc. También habría que sumar aquí el uso exploratorio de la cirugía.

6.2.1. La anatomía patológica
Los planteamientos de la mentalidad anatomoclínica condujeron a la aparición de una nueva disciplina básica encargada del estudio de las lesiones: la anatomía patológica. Al principio el estudio de las lesiones quedó reducido a la observación macroscópica. En París, Jean Cruveilhier, publicó la Anatomie pathologique du corps humain (1829-1842), un extraordinario atlas de lesiones macroscópicas.

El uso del microscopio no tardó en aparecer y, de forma paralela, como vimos en el tema anterior, el desarrollo de la teoría celular. Uno de los hitos iniciales fue la obra Die Cellularpathologie (1858), de Rudolf Virchow. Fue el primer profesor de anatomía patológica en Würzburg. Después dirigió el Instituto de Patología de Berlín que llegaría a convertirse en uno de los centros más importantes de la que hemos llamado "medicina de laboratorio". En la obra mencionada Virchow sistematizó los resultados de sus investigaciones y expuso sus ideas sobre la enfermedad desde la concepción celularista del organismo. Virchow hizo, además, trabajos experimentales de orientación fisiopatológica; a él se deben conceptos como los de "embolia", "trombosis", "leucocitosis" y "leucemia". En su juventud también se dedicó a la medicina social y en su madurez a la antropología. Como muchos médicos, fue un seguidor del liberalismo radical en un movimiento de "reforma médica" al que nos referiremos en temas posteriores.

La escuela berlinesa contó con figuras como Friedrich von Reklinghausen y Eduard Rindfleisch y fue la que ocupó una posición central en el desarrollo posterior de la anatomía patológica en Alemania y el resto del mundo.

La mentalidad anatomoclínica se integró también en la "medicina de laboratorio".

[arriba]