Ferdinand Ritter Hebra (1816-1880)

Viena comparte con París y Londres la fundación de las grandes escuelas de Dermatología. Ferdinand von Hebra fue el fundador de la reputada escuela vienesa [1] y el responsable de independizar esta disciplina. Llegó a convertirse en la máxima autoridad europea de la materia y su magisterio atrajo a médicos de todo el mundo.  

Hebra nació el 7 de septiembre de 1816 en Brno (Moravia, República Checa). Era hijo extramarital de Aloysia Friederike Slawik, nacida Schwarzmann, que vivía separada de su marido. Su padre, Johann Hebra, era funcionario con el grado de oficial (militar del regimiento de infantería). Una vez que Alosya quedó viuda en 1830, contrajeron matrimonio. Tres años más tarde fallecía y Hebra adoptó a su hijo Sus primeros estudios los realizó en Judenburg y más tarde los continuó en Graz [2].

Comenzó medicina en la ciudad austríaca de Graz y los finalizó en la de Viena el 26 de enero de 1841 [3]. Uno de los profesores que más le influyó fue Carl von Rokitansky (1804-1878) que le inculcó la pasión por la anatomía patológica. Después ingresó en el departamento de medicina del Hospital General de Viena que dirigía Josef Skoda (1805-1881), gran amigo de Rokitansky. Éste se percató de que Hebra prestaba mucha atención a los enfermos afectados de enfermedades cutáneas, así que lo puso al frente de esta sección que entonces la gente denominaba "servicio de sarnosos" [4].

Gracias a sus conocimientos de francés y de inglés revisó toda la literatura existente sobre las enfermedades dermatológicas a lo largo de tres años. Mientras tanto también estuvo dando conferencias a grupos pequeños basándose especialmente en los trabajos del dermatólogo francés Jean Louis Alibert (1768-1837). Tuvo tanto éxito este curso en 1842 que en 1844 fue incorporado al curriculum de la Universidad de Viena [5].

Hebra desarrolló una gran capacidad para observar y evaluar alteraciones. Como resultado, pronto comenzó su actividad científica, que iba a tener gran significado para el conocimiento de las enfermedades dermatológicas [6]. Entre los logros de estos primeros años está el de haber establecido la etiología de la sarna. Comprobó que sobre esta enfermedad había mucha información errónea. Experimentó en sí mismo y otras personas el Sarcoptes scabiei observando las lesiones primarias y secundarias que producía. Curiosamente, aunque se conocía el parásito, nadie había establecido una relación. Hebra, por el contrario, llegó a una serie de conclusiones. En primer lugar, todo aquel sobre cuya piel asienta el ácaro contrae la sarna. Por otro, el cuadro desaparece cuando son destruidos el ácaro y sus huevos. La irritación por los efectos mecánicos, químicos o calóricos pueden producir diversas manifestaciones como la hipertermia, exudaciones, nódulos, ampollas, pústulas y eczema al irritar los vasos capilares y otros tejidos de la piel. Por último, la irritación de la piel puede transmitirse a distancia a través de los reflejos nerviosos [7]. Estas ideas no fueron admitidas de inmediato sino que tuvieron que pasar años para que fueran aceptadas por los médicos.

Respecto a esta enfermedad demostró que podía deberse al efecto irritativo de ciertas sustancias como el aceite de crotón. Esto se oponía a las ideas entonces reinantes de que esta alteración era una manifestación externa de otros problemas internos [8]. A raíz de sus experimentos con el aceite de crotón dividió el eczema en cinco tipos: el E. squamosum o pitiriasis rubra; E. papulatum; E. vesiculosum; E. rubrum y E. impetiginosum [9]. Para él eczema era todo aquello que lo parecía.

En el año 1845 el servicio de Hebra se separó del de Skoda, lo que marca el inicio de la dermatología como disciplina o especialidad independiente. De esta forma Hebra se convirtió en la máxima autoridad europea en la materia. En 1848 se convirtió en el responsable del Servicio de Dermatología y en 1849 fue promovido a la posición de profesor titular de la materia, siendo el primero de los países de habla alemana [10].

Hebra fue un viajero incansable. Estuvo en Noruega para estudiar la lepra, y varias veces en París y Londres [11]. Su gran mérito como profesor fue establecer los fundamentos de la especialidad así como la sistematización y la descripción original y precisa de las dermatosis [12]. De toda Europa y de América comenzaron a acudir médicos a su servicio para formarse. Entre ellos Louis A. Duhring (1845-1913), uno de los primeros americanos que recorrió todo el continente europeo. Parish le cita al referirse a las clases de Hebra: "Todas las mañanas, el profesor Hebra, su distinguido ayudante y yerno, Moritz Kaposi, y su equipo de enfermeras daban comienzo a las actividades reuniéndose con sus alumnos en un anfiteatro próximo a las salas, discutiendo acerca de los distintos pacientes presentados. Podían examinar a cada uno de los recién ingresados, y visitando dos salas cada día, tenían siempre a sus enfermos en constante observación" [13].

Su clasificación de las enfermedades de la piel la ofreció en Versuch einer auf pathologische Anatomie gegründete Eintheilung der Krankheiten der Neugebornen und Säuglinge (Intento para la clasificación de las enfermedades cutáneas según criterios anatomopatológicos) (1845): Hiperemias, anemias, anomalías de la secreción, exudaciones, hemorragias, hipertrofias, atrofias, tumores benignos, tumores malignos, úlceras, neurosis, y dermatosis parasitarias [14]. Según Hebra las enfermedades de la piel debían considerarse parte integrante de la patología general. Para él las clasificaciones que tenían como base la forma externa de las enfermedades no aportaban nada, más bien eran un regreso al pasado. Propuso actuar igual que los internistas de Viena, es decir, utilizar la anatomía patológica:

"Ninguna clasificación tiene tantos partidarios como las que tienen como base la forma exterior de la enfermedad. Estas son las que presentan Riolan y Plenck, modificadas después por Willan, Bateman, Chiarugi, Biett, Cazenave, Schedel, Gibert y Riecke, etc. Bien que la idea fundamental de estos sistemas seduzca a primera vista, está lejos de estar al abrigo de la crítica y de ser confirmada por la práctica. Estas clasificaciones han sido la causa de esta noción errónea de que para el diagnóstico de una enfermedad de la piel es suficiente determinar qué eflorescencias primarias existían en este caso particular. Siguiendo esta línea, será fácil determinar el género al que pertenece la afección cutánea, y no existiría ninguna dificultad para encontrar el nombre de la enfermedad buscando las características propias de cada especie de dermatosis.  ¡Como si, para la determinación de una enfermedad, un único signo, separado del grupo de los demás síntomas complejos, pudiera ser suficiente para caracterizarla! Y ¡como si el único punto a examinar consistiera en saber si al comienzo de la afección se manifestó bajo la forma de puntos, pápulas, vesícula, ... o bajo la forma de otro tipo de eflorescencia primaria! ... Estas clasificaciones todavía tenían el inconveniente de aislar la dermatología del resto de doctrinas nosológicas, de presentar los procesos morbosos que sobrevienen en la piel como todo hechos distintos de lo que se manifiestan en las otras partes del cuerpo...” [15].

Kaposi señaló que con Hebra las cosas en dermatología habían cambiado radicalmente. La anatomía patológica se había convertido en la base de los estudios médicos. Menciona las aportaciones de Rokitansky y de Skoda y, especialmente, las de Hebra en su estudio de las enfermedades de la piel:

"Sin detenerse en fórmulas antiguas, Hebra toma como base sus investigaciones dermatológicas la serie de hechos patológicos demostrados por Rokitansky como la hiperemia, la inflamación, los neoplasmas, la hemorragias, etc. Por otra parte, siguiendo el ejemplo de Skoda, realiza este estudio recurriendo a la ayuda de la experimentación, es decir, provocando de forma artificial las enfermedades en la piel,  que somete a observación y recoge las modificaciones que ciertas influencias, comprendida la terapéutica, ocasionan durante el curso normal de estas afecciones" [16].

Es así como Hebra llega a establecer la independencia de muchas dermatosis, y puede demostrar el escaso valor de pretendidas discrasias psoriásicas, herpéticas, escrofulosas, artríticas y otras consideradas en ocasiones como causas de todas las enfermedades de la piel y entrar en un camino exento de prejuicios en lo que concierne a su tratamiento [17].

Hebra describió diversas afecciones, como el rinoscleroma, el impétigo herpetiforme, el liquen acuminado, el prurigo, el lichen scrofulosorum (una forma de tuberculosis cutánea), el lupus eritematoso; el eritema exudativo multiforme y la tinea cruris (conocida durante mucho tiempo como eritema marginado de Hebra). También clarificó conceptos sobre otras enfermedades como urticarias, xantomas y pénfigos. A él se deben algunos de los nombres usados para designar enfermedades de la piel [18].

Los epónimos más conocidos son los siguientes:

–Enfermedad de Hebra: Escleroma; inflamación crónica de las vías respiratorias superiores, de evolución lenta producida por la Klepsiellar hinoscleromatis.

–Enfermedad de Hebra - Síndrome de Devergie o Pitiriasis rubra: Enfermedad exfoliativa de la piel. Se caracteriza por pápulas secas, acuminadas de 1 mm de diámetro rodeando los folículos pilosos con cicatrices y extensiones que se introducen en el folículo. La queratinización se sigue de una exfoliación en láminas.

–Enfermedad de Hebra III: Eritema exudtivo multiforme.

–Enfermedad de Hebra IV: Acné caquetiforme o pacientes debilitados.

–Enfermedad de Hebra-Jadassohn: pitiriasis rubra, variedad de eritrodermia de evolución grave

–Enfermedad de Hebra-Kaposi o enfermedad de Hebra I: Impétigo herpetiforme en mujeres embarazadas

–Pomada de Hebra: Ungüento diaquilón. Mezcla de aceite de oliva y emplasto de litargirio. Según otros es aceite de oliva, óxido de cinc y diaquilón.

–Prurigo de Hebra: Enfermedad crónica y recurrente de la piel caracterizada por pápulas intensamente pruríticas y nódulos en el tronco y en los miembros. Suele comenzar durante la infancia como un rash urticárico que se sigue de una erupción de pa´pulas que pueden cubrirse de costras de color sangre. Se inicia en niños de ambos sexos antes de los cinco años.

En 1856 publicó su monumental Atlas der Hautkranheiten , con la colaboración de Karl Heitzmann y el pintor Anton Elfinger, y en 1876 comenzó a salir el Lehrbuch der Hautkranheiten que más tarde completaría su yerno y sucesor en la cátedra Moritz Kaposi (1837-1902). Ambas obras se tradujeron al inglés, francés, italiano y ruso.

La obra escrita de Hebra no fue extensa. Kaposi (1880) citó 34 artículos en revistas de la especialidad y cuatro obras monumentales. Su gran mérito como profesor no está en el número de publicaciones, sino en haber establecido los fundamentos de la especialidad, como la sistematización y la descripción original y precisa de las dermatosis. Esto inició y amplió la clínica vienesa [19]. Sus ideas no se recibieron con entusiasmo en otras partes de Europa, especialmente en Francia e Inglaterra, donde los “patólogos constitucionales” como Ernest Bazin, Alfred Hardy, Erasmus Wilson y Jonathan Hutchinson, que creían que la mayor parte de las lesiones cutáneas eran meras manifestaciones externas de otros estados mórbidos internos [20].

Hebra fue un profesor y un clínico excepcional, como lo demuestra la amplia repercusión de sus conferencias en las universidades europeas más famosas. Raros eran los dermatólogos de la época que no basaban su especialización en sus enseñanzas.

Durante su vida recibió innumerables honores. En 1887 fue honrado con el título de caballero de la  "Orden der Eisernen Krone III, Klasse" y de la de  Franz-Joseph. Desde 1879 fue miembro correspondiente de la Academia de Ciencias y presidente de la Sociedad Médica.

Hebra se casó con Johanna Edle von Huze Zinsenfels. Tuvieron siete hijos. Entre ellos Johannes se convirtió en dermatólogo y Martha se casó con Moritz Kaposi, su discípulo y sucesor en la cátedra [21].

Alrededor de un año antes de morir sufrió un infarto y su salud se vio muy alterada. La tarde del 4 de agosto de 1880 perdió el conocimiento y moría pocas horas después en la madrugada del día 5 de agosto de 1880 en Viena. Fue enterrado en el Hernalser Friedhof.

José L. Fresquet Febrer, Universitat de València. Octubre de 2017

 

Bibliografía

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–Díaz Díaz, R.M.; Rodríguez Caster, D.; Herranz Pinto, P. (2002). Los tres grandes. Tercera parte: Ferdinand Franz Karl von Hebra (1816-1880). Actas Dermatosifilogr, vol. 93(7), pp. 371-373.

–Fox, T. (1869). On the nature of eczema from a clinical point of view. The Lancet, nº 2, pp. 83-87.

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–Hebra, Ferdinand Ritter, En: Neue Deutsche Biographie. Hereausgegeben von der Historischen Kommission bei der Bayerischen Akademie der Wissenschaften (1968). Berlin: Duncker & Humblot, vol. 8, pp.172-173.

–Hebra, Ferdinand von (1816-1880), Dermatologe. En: Österreichsches Biographisches Lexikon 1815-1950. Disponible en: http://www.biographien.ac.at/oebl?frames=yes. Consultado el 12 de septiembre de 2017.

–Holubar, K. (1981). Ferdinand von Hebra 1816–1880: On the Occasion of the Centenary of His Death (1981). International journal of dermatology, vol. 20 (4), p. 291-295.

–Kaposi, M. (1881). Leçons sur les maladies de la peau. 2 vols. Paris: G. Masson ed.

–Pai-Dhungat, J.V. (2014). Ferdinand Von Hebra - Founder of Classical Dermatology. Journal of the Association of Physicians of India, vol. 62, p. 80.

–Parish, L. Ch. (1974). La dermatología. En: Laín Entralgo, P. (dir.). Historia Universal de la Medicina. Barcelona, Salvat, vol. 6, pp. 251-257.

–Puschmann, T. (2017). Die Medizin in Wien wärend der letzten 100 Jahre. Nikosia: TP Verone Publishing House Ltd. [Primera edición: 1884]

–Romiti, N. (2004). The pioneers of dermatology - Part 1 The life and works of Ferdinand Hebra. An. Bras. Dermatol., vol. 79(6): 733-735.

–Rudikoff, D.; Cohen, S.R.; Scheinfeld, N. (eds) (2014). Atopic Dermatitis and Eczematous Disorders. Boca Raton: Taylor & Francis Group.

–Saavedra-Salgado, A.M. (1992). Ferdinand von Hebra on Erythema multiforme. Allergy Proc., vol. 13(3), pp. 155-7.

–Sierra, X. (Ed.) (1994). Historia de la Dermatología. Barcelona: Creación y Realización Ed.

–Tilles, G. (2011). Dermatologie des XIXe et XXe siècles. Mutations et controverses. Paris: Springer.

 

Notas

[1] Romiti, N. (2004), p. 734; Crissey, J. T.; Parish, L. Ch. (1980), p. 585
[2] Su acta de nacimiento fue registrada en la Iglesia Católica de los Menoritas (Franciscanos) en el libro numeró 1814-1839, vol. 2, pg. 892: Ferdinand Karl Franz, hijo de Aloisia (Karoline Wilhelmine Frederik Aloisia) Schwarzmann. Era, por tanto, un hijo ilegítimo. Su madre estaba casada con Vinzenz Slawik, ambos nacidos en el sur de Polonia. Vivían separados y no se sabe cuándo Johannes Hebra se involucró en su vida. Hebra, Ferdinand Ritter ... (1968), p. 172.
[3] Romiti, N. (2004), p. 734
[4] Parish, L.Ch. (1974), p. 251; Crissey, J. T.; Parish, L. Ch. (1980), p. 585; Hebra, Ferdinand Ritter ... (1968), pp. 172-173
[5] Díaz Díaz, R.M.; Rodríguez Caster, D.; Herranz Pinto, P. (2002), p. 472
[6] Romiti, N. (2004), p. 734
[7] Parish, L. Ch. (1974), p. 251
[8] Crissey, J. T.; Parish, L. Ch. (1980), p. 587
[9] Fox, T. (1869), p. 85; Rudikoff, D.; Cohen, S.R.; Scheinfeld, N. (eds) (2014), pp. 17-19
[10] Hebra, Ferdinand Ritter ... (1968), pp. 172-173
[11] Romini, N. (2004), p. 734
[12] Romini, N. (2004), p. 734
[13] Parish, L. Ch. (1974), p. 252; véase también Tilles, G. (2011)., p.83
[14] Parish, L.Ch. (1974), p. 252;  Baare, D. (2002). Erstellung eines Internetatlasses für Dermatopathologie. Hamburg, Dissertation zur Erlangung des Grades eines Doktors der Medizin, p. 10
[15] Hebra, F. (1872), p. 45
[16] Kaposi, M. (1881), vol. 1, p. 16
[17] Kaposi, M. (1881), vol. 1, p. 17
[18] Parish, L.Ch. (1974), p. 252
[19] Romini, N. (2004), p. 734
[20] Crissey, J. T.; Parish, L. Ch. (1980), p. 587
[21] Hebra, Ferdinand Ritter ... (1968), p. 172